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["附件："]
["贵州农业职业学院学生医疗费用报销申请表"]
["姓名",null,"身份证号",{"$nulls":3},"联系电话",null,"          "]
["就诊医院名称",null,null,"就诊类型",null,"    □门诊  □住院  □意外伤害门诊 "]
["是否其他地方报销          是 □       否 □"]
["（本人）银行账号","□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□"]
["开户银行网点标准全称备注     （如：中国建设银行瑞金支行）    ",null,"银行            支行          分理处"]
[]
["疾病主要症状：                                                                                      "]
["疾病诊断："]
["异地住院就诊原因：                                                                                                                                                               "]
[]
["意外伤害经过：（时间、地点、经过）                                                          "]
["（非意外伤无需填写）"]
["申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！"]
[{"$nulls":6},"申请人签名："]
[{"$nulls":6},"            年    月    日"]
["系（部）审核意见："]
[]
[{"$nulls":6},"签章："]
[{"$nulls":6},"            年    月    日"]
["医保中心审核意见："]
[]
["初审："]
["复审："]
["处室领导：",{"$nulls":5},"签章："]
[{"$nulls":6},"            年    月    日"]
[{"$nulls":7},"    年    月      日"]
["院领导意见："]
[]
[{"$nulls":6},"签字："]
[{"$nulls":7},"    年    月      日"]
["       填表说明：1.学生医疗费用需在其他机构再次报销，请在提交于市医保中心报销材料原件前，复印好所需的报销材料（发票、医疗费用清单），放入医保受理袋中，以便学生再次报销无需前往中心办理相关手续。                                                                                                                                 2.请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。学生尽量提供本人农业银行帐号及开户行，以便于报销款及时到账。（可致电银行客服热线咨询网点名称)                                                                                                                              3.就诊类型请勾选                                                                                                                                                                                                                                                            4.属于“无需填写”以外栏目均需填写。                                                                                                                          "]
[" "]

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["附件："]
["贵州农业职业学院学生医疗费用报销申请表"]
["姓 名",null,"身份证号",{"$nulls":3},"联系电话",null,"          "]
["系部名称",null,null,"专业班级"]
["就诊医院名称",null,null,"就诊类型",null,"    □门诊  □住院  □意外伤害门诊 "]
["是否其他地方报销          是 □       否 □"]
["（本人）银行账号","□□□□□□□□□□□□□□□□□□"]
["开户银行网点标准全称备注     （如：中国建设银行瑞金支行）    ",null,"银行              支行/分理处"]
[]
["疾病主要症状：                                                                                      "]
["疾病诊断："]
["异地住院就诊原因：                                                                                                                                                               "]
[]
["意外伤害经过：（时间、地点、经过）                                                          "]
["（非意外伤无需填写）"]
["申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！"]
[{"$nulls":6},"申请人签名："]
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["系（部）审核意见："]
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[{"$nulls":6},"            年    月    日"]
["医保中心审核意见："]
[]
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["       填表说明：1.学生医疗费用需在其他机构再次报销，请在提交于市医保中心报销材料原件前，复印好所需的报销材料（发票、医疗费用清单），放入医保受理袋中，以便学生再次报销无需前往中心办理相关手续。                                                                                                                                 2.请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。学生尽量提供本人农业银行帐号及开户行，以便于报销款及时到账。（可致电银行客服热线咨询网点名称)                                                                                                                              3.就诊类型请勾选                                                                                                                                                                                                                                                            4.属于“无需填写”以外栏目均需填写。                                                                                                                          "]
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